Mẫu đăng ký tiêm vắc xin Covid-19

Trong giai đoạn này người dân đã được tiêm chủng vắc xin Covid-19 theo sự phân bổ vắc xin ở các tỉnh thành trên khắp cả nước và chúng ta có thể đăng ký tiêm chủng vắc xin Covid-19 theo nhiều hình thức khác nhau, như đăng ký tại nơi ở theo mẫu đơn đăng ký tiêm vắc xin Covid-19, đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 qua ứng dụng Sổ sức khỏe điện tử, đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 trên trang web.

Hiện tại các tổ dân phố, hoặc các công ty sẽ phát đơn đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 tới từng người và thu thập lại để chuyển lên các cơ quan có thẩm quyền, đánh giá và phân loại nhóm người tiêm theo quy định của Chính phủ. Bạn có thể sử dụng mẫu đơn đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 theo link tải dưới đây.

Mẫu giấy đi đường, mẫu giấy thông hành Covid-19

Mẫu đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 số 1

CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGĨA VIỆT NAM

……………………… Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN COVID-19

Họ và tên:………………………………………………………. Nam □ Nữ □

Ngày sinh……………….…………………….......................................................

Nghề nghiệp:……………………………………………………………………..

Đơn vị công tác: ....................................................................................................

Địa chỉ: .................................................Số điện thoại: ..........................................

1. Bệnh cấp tính đang mắc	Không □	Có □
2. Tiền sử dị ứng (ghi rõ)……………………………………..	Không □	Có □
3. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên với bất kỳ tác nhân nào	Không □	Có □
4. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua	Không □	Có □
5. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng	Không □	Có □
6. Tiền sử điều trị huyết tương từ người đã được điều trị khỏi COVID-19 hoặc immunoglobulin trong vòng 90 ngày	Không □	Có □
7. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg prednisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày)	Không □	Có □
8. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông	Không □	Có □
9. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ	Không □	Có □
10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ) • Nhiệt độ: độ C • Mạch: lần/phút • Huyết áp: mmHg • Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có)	Không □	Có □
11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi	Không □	Có □
12. Rối loạn tri giác	Không □	Có □

Kết luận:

Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường)

Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 3) □

Trì hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9) □

Chuyển tiêm chủng và theo dõi tại bệnh viện (Khi CÓ tại các mục 2, 10, 11, 12) □

Đề nghị chuyển đến……………………………………………………………….

Lý do: ………………………………………………………………………………

Hồi………..giờ …..phút, ngày ….tháng …..năm 2021

Người thực hiện sàng lọc

(ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 số 2

PHIẾU ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19

1. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH:

Họ và tên người đăng ký tiêm (*) :…………………Giới tính: Nam / Nữ

Ngày tháng năm sinh (*) :……………………………

Số CMND/CCCD :………………..………Mã số BHYT:………………

Số điện thoại liên hệ (*) :………………… Email :……………………...

Địa chỉ nơi ở hiện tại (*) : Số nhà/ Số căn hộ/Tòa nhà…….đường phố….

Tổ dân phố:……, phường…, quận…. Hà Nội

Nghề nghiệp : …………………… Đơn vị công tác……………………..

2. THÔNG TIN ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG:

Nơi đăng ký tiêm chủng: ………………… Phường……………………..

Thời gian đăng ký têm chủng: ………………/ Giờ tiêm (khung giờ):…..

Đăng ký mũi tiêm thứ: 1 2

3. KHAI BÁO TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE TRƯỚC KHI TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19:

1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng…)	Không □	Có □
2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng	Không □	Có □
3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin …)	Không □	Có □
4. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư giai đoạn cuối, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg predinisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày) (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)	Không □	Có □
5. Tiền sử bệnh mạn tính đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)	Không □	Có □
6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)	Không □	Có □
7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ	Không □	Có □
8. Độ tuổi: ≥ 65 tuổi	Không □	Có □
9. Tiền sử rối loại đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông	Không □	Có □
10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ) • Nhiệt độ: độ C • Mạch: lần/phút • Huyết áp: mmHg • Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có)	Không □	Có □
11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi	Không □	Có □
12. Rối loạn tri giác	Không □	Có □
13. Đã tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 chưa? (nếu có, số mũi đã tiêm……. Loại vắc xin………………………..)	Không □	Có □
14. Phản ứng sau tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 lần trước (mô tả cho rõ cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng)	Không □	Có □